SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, kurz HFpEF, betrifft einen erheblichen Anteil aller Herzinsuffizienzpatienten und nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Anders als bei der Form mit reduzierter Pumpfunktion fehlten hier über lange Zeit Therapien, die harte Endpunkte beeinflussen. Diuretika linderten die Symptomatik, doch ein Effekt auf Hospitalisierungen oder Prognose liess sich für die meisten klassischen Herzinsuffizienzmedikamente in dieser Gruppe nicht belegen. Mit den SGLT2-Inhibitoren hat sich diese Situation verschoben.

Vom Antidiabetikum zur Herzinsuffizienztherapie

SGLT2-Inhibitoren, ursprünglich zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes entwickelt, hemmen den Natrium-Glukose-Kotransporter 2 im proximalen Tubulus der Niere. Dadurch wird Glukose vermehrt über den Urin ausgeschieden. Auffällig war früh, dass der günstige Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse über die reine Glukosesenkung hinausging und auch bei Menschen ohne Diabetes auftrat. Das lenkte die Aufmerksamkeit auf Mechanismen jenseits des Stoffwechsels.

Diskutiert werden mehrere Wirkprinzipien, die zusammenwirken dürften:

• eine milde osmotische Diurese und natriuretische Wirkung, die das Volumen entlastet, ohne die neurohormonale Gegenregulation stark zu aktivieren
• eine Senkung von Vor- und Nachlast mit günstigem Einfluss auf den Fülldruck des linken Ventrikels
• eine Verschiebung des kardialen Energiestoffwechsels und ein möglicher Effekt auf oxidativen Stress und Entzündung im Myokard
• eine nephroprotektive Komponente, die bei der häufig eingeschränkten Nierenfunktion dieser Patienten Bedeutung hat

Stellenwert in der aktuellen Therapie

Für die HFpEF gehören SGLT2-Inhibitoren inzwischen zu den wenigen Wirkstoffen, für die in kontrollierten Studien eine Reduktion des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung gezeigt wurde. Getragen wird dieser Effekt vor allem durch weniger stationäre Aufnahmen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz. Aktuelle Leitlinien führen die Substanzklasse deshalb als Basisbaustein über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion, also auch bei erhaltener und leicht reduzierter Funktion.

Bemerkenswert ist, dass der Nutzen weitgehend unabhängig davon auftrat, ob ein Diabetes vorlag. Für die Praxis bedeutet das, dass die Indikation aus der Herzinsuffizienz selbst abgeleitet wird und nicht an die Stoffwechsellage geknüpft ist.

Praktische Anwendung

Die Anwendung ist im Alltag vergleichsweise unkompliziert. Eine Titration wie bei Betablockern oder RAAS-Hemmern entfällt, die Substanzen werden in fester Dosis einmal täglich gegeben. Einige Punkte verdienen dennoch Aufmerksamkeit:

• Nierenfunktion: Die glukosurische Wirkung nimmt bei stark eingeschränkter Filtrationsleistung ab, der kardiale und renale Nutzen bleibt jedoch bis in tiefere Bereiche erhalten. Die zugelassenen Untergrenzen der Nierenfunktion sind zu beachten.
• Volumenstatus: Zu Beginn kann eine Dosisanpassung begleitender Diuretika sinnvoll sein, um eine Hypovolämie zu vermeiden.
• Genitale Infektionen: Durch die Glukosurie treten genitale Mykosen etwas häufiger auf. Aufklärung und Hygienehinweise reichen meist aus.
• Ketoazidose: Selten, aber relevant vor allem perioperativ oder bei ausgeprägtem Fasten. Eine vorübergehende Pausierung in solchen Situationen ist üblich.

Bei Verordnung sollten Patienten über die Notwendigkeit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und über das Aussetzen der Einnahme bei akuten fieberhaften Erkrankungen mit Erbrechen oder Durchfall informiert werden.