Osteoporose-Therapie: Sequenztherapie nach Frakturrisiko

In der Osteoporose-Therapie stehen zwei grundsätzlich unterschiedliche Wirkprinzipien zur Verfügung. Antiresorptive Substanzen bremsen den Knochenabbau, osteoanabole Substanzen fördern den Knochenaufbau. Lange stand die Frage im Vordergrund, welche Substanz eingesetzt wird. Zunehmend rückt eine zweite Frage nach: in welcher Reihenfolge. Bei Menschen mit sehr hohem Frakturrisiko kann die Sequenz über das erreichte Ergebnis mitentscheiden.

Die beiden Wirkprinzipien

Der Knochen befindet sich in ständigem Umbau. Zellen, die Knochen abbauen, und Zellen, die Knochen aufbauen, halten normalerweise ein Gleichgewicht. Bei Osteoporose verschiebt sich dieses Gleichgewicht zugunsten des Abbaus. Die verfügbaren Substanzklassen greifen an unterschiedlichen Stellen an.

• Bisphosphonate: antiresorptiv, hemmen den Knochenabbau und lagern sich in die Knochensubstanz ein
• Denosumab: antiresorptiv, ein Antikörper, der die Reifung knochenabbauender Zellen hemmt
• Teriparatid und verwandte Substanzen: osteoanabol, regen den Knochenaufbau an
• Romosozumab: mit dualem Effekt, fördert den Aufbau und hemmt zugleich den Abbau

Warum die Reihenfolge zählt

Osteoanabole Substanzen bauen in einem begrenzten Zeitfenster neuen Knochen auf. Dieser Zugewinn ist jedoch nicht dauerhaft stabil, wenn danach keine Erhaltungstherapie folgt. Setzt man nach einer aufbauenden Phase eine antiresorptive Substanz ein, wird der gewonnene Knochen gewissermassen gesichert. Wird die Reihenfolge umgekehrt und zuerst über längere Zeit stark antiresorptiv behandelt, fällt der spätere Effekt einer osteoanabolen Substanz nach der derzeitigen Datenlage geringer aus.

Daraus ergibt sich ein praktisch bedeutsamer Grundsatz: Bei Personen mit sehr hohem Frakturrisiko kann es sinnvoll sein, mit einer aufbauenden Substanz zu beginnen und anschliessend auf eine antiresorptive Erhaltung zu wechseln. Eine besondere Rolle spielt Denosumab, dessen Absetzen ohne anschliessende Folgetherapie zu einem raschen Verlust der Knochendichte führen kann. Eine geplante Anschlussbehandlung ist hier wichtig.

Orientierung am Frakturrisiko

Die Auswahl und die Sequenz richten sich am eingeschätzten Frakturrisiko aus. Vereinfacht lassen sich zwei Situationen unterscheiden.

Hohes Risiko. Hier kommt häufig zunächst eine antiresorptive Substanz zum Einsatz, mit dem Ziel, weitere Frakturen zu vermeiden und die Knochendichte zu stabilisieren.

Sehr hohes Risiko. Bei bereits eingetretenen Wirbelkörperfrakturen oder stark erniedrigter Knochendichte wird zunehmend erwogen, mit einer osteoanabolen Substanz zu beginnen und danach antiresorptiv zu sichern, um den Aufbaueffekt bestmöglich zu nutzen.

Die konkrete Entscheidung berücksichtigt neben dem Risiko auch Begleiterkrankungen, Nierenfunktion, bisherige Behandlungen und die Präferenzen der behandelten Person. Sie wird individuell getroffen und im Verlauf überprüft.

Verlauf und Therapietreue

Unabhängig von der gewählten Sequenz entscheidet die konsequente Fortführung über den langfristigen Erfolg. Osteoporose verläuft über Jahre, und der Schutz vor Frakturen hängt davon ab, dass eine begonnene Behandlung nicht unbemerkt abbricht. Gerade bei antiresorptiven Substanzen mit langem Applikationsintervall besteht die Gefahr, dass ein fälliger Termin übersehen wird. Eine klare Dokumentation der geplanten Abfolge und der nächsten Schritte hilft, Lücken zu vermeiden.

Begleitend bleiben die allgemeinen Massnahmen wichtig: eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D, körperliche Aktivität mit Belastung des Skeletts sowie die Vermeidung vermeidbarer Sturzrisiken. Die medikamentöse Sequenz entfaltet ihren Nutzen erst im Zusammenspiel mit diesen Grundlagen. Regelmässige Kontrollen der Knochendichte und die erneute Einschätzung des Frakturrisikos geben vor, wann ein Wechsel der Substanzklasse oder eine Anpassung der Strategie sinnvoll ist.