Inzidentalome der Nebenniere: ein rationaler Abklärungsalgorithmus

Mit der steigenden Zahl an Computertomografien und Kernspintomografien werden Raumforderungen der Nebenniere immer häufiger als Zufallsbefund entdeckt, ohne dass sie der Grund für die Untersuchung waren. Man spricht dann von einem Inzidentalom. Die meisten dieser Läsionen sind gutartig und hormonell inaktiv. Trotzdem lohnt sich ein strukturiertes Vorgehen, denn ein kleiner Teil ist hormonell aktiv oder weist Merkmale auf, die eine weitere Abklärung erfordern.

Zwei Leitfragen

Die gesamte Abklärung lässt sich auf zwei Fragen zurückführen. Erstens: Produziert die Läsion überschüssige Hormone? Zweitens: Gibt es Hinweise auf eine bösartige Veränderung? Die erste Frage wird über die Labordiagnostik beantwortet, die zweite über Grösse und bildgebende Eigenschaften der Raumforderung. Beide Achsen werden parallel bewertet.

Hormonelle Funktionsdiagnostik

Zur Basisabklärung gehört die gezielte Suche nach den drei klinisch bedeutsamsten Hormonstörungen. Die folgende Übersicht fasst die üblichen Schritte zusammen.

Der Dexamethason-Hemmtest prüft, ob sich die körpereigene Kortisolproduktion normal unterdrücken lässt. Bleibt die Unterdrückung aus, spricht das für eine autonome Sekretion. Die Bestimmung der Metanephrine dient dem Ausschluss eines Phäochromozytoms, das vor jedem geplanten Eingriff sicher erkannt sein muss. Der Aldosteron-Renin-Quotient wird ergänzt, wenn ein Bluthochdruck oder eine unerklärte Hypokaliämie vorliegt.

Bildgebende Kriterien und Grösse

Neben der Hormonanalyse entscheidet die Bildgebung über die Einschätzung des Entartungsrisikos. Beurteilt werden vor allem der Fettgehalt und die Grösse. Eine Läsion mit niedriger Dichte in der nativen Computertomografie, gemessen in Hounsfield-Einheiten, spricht für ein fettreiches, in aller Regel gutartiges Adenom. Homogene, glatt begrenzte und kleine Raumforderungen sind beruhigend. Für die weitere Einordnung haben sich folgende Anhaltspunkte etabliert:

• niedrige native Dichte in Hounsfield-Einheiten spricht für ein gutartiges, lipidreiches Adenom
• homogene Struktur und glatte Begrenzung sind günstige Zeichen
• Grösse unter vier Zentimetern bei unauffälliger Bildgebung senkt die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Läsion
• rasches Wachstum, unregelmässige Ränder oder inhomogene Struktur erfordern eine weiterführende Abklärung

Wann Verlaufskontrolle, wann weiter abklären

Ist die Läsion hormonell inaktiv, klein und in der Bildgebung eindeutig gutartig, genügt in vielen Fällen eine Verlaufsbeobachtung. Die Kontrolle umfasst die erneute Bildgebung und, je nach Ausgangsbefund, eine wiederholte hormonelle Testung. Zeigt sich über die Zeit weder ein relevantes Grössenwachstum noch eine neu aufgetretene Hormonaktivität, kann die Nachverfolgung schrittweise reduziert werden.

Eine weiterführende Abklärung oder eine operative Entfernung wird erwogen, wenn die Läsion hormonell aktiv ist, wenn bildgebende Merkmale gegen einen gutartigen Befund sprechen oder wenn ein deutliches Wachstum auftritt. Die Entscheidung wird individuell getroffen und berücksichtigt Alter, Begleiterkrankungen und die klinische Gesamtsituation.