Aktinische Keratosen: Feldtherapie versus läsionsgerichtete Behandlung

Aktinische Keratosen sind rauhe, oft schuppende oder hyperkeratotische Areale auf chronisch lichtexponierter Haut, typischerweise an Stirn, unbehaarter Kopfhaut, Ohrhelix, Nasenrücken, Unterlippe und Handrücken. Histologisch handelt es sich um eine intraepidermale Proliferation atypischer Keratinozyten. Nach heutigem Verständnis sind sie kein bloßer Vorläufer, sondern bereits das früheste Stadium eines Plattenepithelkarzinoms in situ, das die Basalmembran noch nicht durchbrochen hat. Der einzelne Herd geht nur in einem kleinen Teil der Fälle in ein invasives Karzinom über. Weil sich jedoch nicht vorhersagen lässt, welche Läsion diesen Weg nimmt, und weil die Zahl der Läsionen mit dem Progressionsrisiko korreliert, gilt die konsequente Behandlung als Teil der onkologischen Prävention.

UV-Pathogenese und Feldkanzerisierung

Auslöser ist die kumulative Wirkung ultravioletter Strahlung über Jahrzehnte. UVB-Strahlung erzeugt charakteristische DNA-Schäden, vor allem Cyclobutan-Pyrimidin-Dimere, die bei unzureichender Reparatur zu typischen Signaturmutationen führen. Besonders bedeutsam sind Mutationen im Tumorsuppressorgen TP53, die sich in klinisch noch unauffälliger Haut nachweisen lassen. UVA-Strahlung trägt über oxidativen Stress und Immunsuppression bei. Die sichtbaren Keratosen sind daher meist nur die Spitze einer flächigen Schädigung.

Genau dieses Konzept der Feldkanzerisierung ist für die Therapieentscheidung zentral. Im Areal um die tastbaren Herde finden sich häufig bereits subklinische, genetisch veränderte Zellklone. Daraus ergeben sich zwei grundsätzliche Behandlungsstrategien: die läsionsgerichtete Therapie, die einzelne sichtbare Herde entfernt, und die Feldtherapie, die ein ganzes betroffenes Areal flächig behandelt und damit auch subklinische Anteile erfasst.

Klinik und Graduierung

Klinisch reicht das Spektrum vom kaum sichtbaren, nur tastbaren Rauigkeitsherd bis zur derben, aufgeworfenen Hyperkeratose. Bewährt hat sich die klinische Einteilung nach Olsen in drei Grade:

• Grad I: leicht tastbar, kaum sichtbar, eher zu fühlen als zu sehen.
• Grad II: mäßig ausgeprägt, deutlich sicht- und tastbar mit mäßiger Schuppung.
• Grad III: dick, hyperkeratotisch, klinisch von einem invasiven Plattenepithelkarzinom teils schwer abzugrenzen.

Die dermatoskopische Beurteilung ergänzt die klinische Einschätzung, etwa durch das Erdbeermuster im Gesicht. Warnzeichen für einen Übergang in ein invasives Karzinom sind rasches Wachstum, Induration, Schmerzhaftigkeit, Ulzeration oder Blutung. In diesen Fällen sowie bei therapieresistenten Grad-III-Läsionen ist eine histologische Sicherung angezeigt.

Progressionsrisiko

Das Risiko einer einzelnen Läsion, in ein Plattenepithelkarzinom überzugehen, ist gering, steigt aber mit der Läsionszahl, der Dauer des Bestehens und dem Immunstatus. Besonders gefährdet sind organtransplantierte Patienten unter dauerhafter Immunsuppression, bei denen aktinische Keratosen zahlreicher auftreten und häufiger progredieren. Da sich ein Feld dynamisch verhält, mit Rückbildung einzelner und Neuauftreten anderer Herde, ist die Zahl der Läsionen ein wichtigerer Marker als der einzelne Herd.

Differenzialdiagnosen

Klinisch sind mehrere Läsionen abzugrenzen. Die seborrhoische Keratose ist scharf begrenzt, aufgesetzt wirkend und pigmentiert. Das Basalzellkarzinom zeigt einen perlschnurartigen Randsaum mit Teleangiektasien und wächst eher knotig als schuppend. Der Morbus Bowen als Plattenepithelkarzinom in situ imponiert als scharf begrenzte, erythematosquamöse Plaque und ist von einer flächigen aktinischen Keratose nicht immer sicher zu trennen. Wichtigste Abgrenzung bleibt das bereits invasive Plattenepithelkarzinom, das durch Induration, raschen Progress, Druckschmerz oder Ulzeration auffällt. Auch das Keratoakanthom mit seinem rasch wachsenden zentralen Hornpfropf gehört in die Überlegungen. Bei jeder diagnostischen Unsicherheit oder Therapieresistenz ist die histologische Sicherung der entscheidende Schritt.

Läsionsgerichtete Verfahren

Läsionsgerichtete Verfahren zielen auf einzelne, klar abgrenzbare Herde:

• Kryotherapie: Vereisung mit flüssigem Stickstoff, das im Praxisalltag am weitesten verbreitete Verfahren. Schnell und ohne Anästhesie durchführbar, geeignet für einzelne hyperkeratotische Herde. Nachteilig sind die von der Anwendungstechnik abhängige Wirksamkeit sowie mögliche Hypopigmentierungen.
• Kürettage und operative Abtragung: mechanisches Entfernen, oft bei verdächtigen oder derben Herden mit gleichzeitiger histologischer Sicherung. Bei jedem Verdacht auf Invasivität ist die Exzision mit histologischer Aufarbeitung der Weg der Wahl.

Beide Verfahren wirken punktuell und rasch, erreichen aber die umgebende UV-geschädigte Haut nicht und lassen subklinische Herde bestehen.

Feldtherapie

Die Feldtherapie behandelt ein ganzes Areal und adressiert damit die Feldkanzerisierung:

• 5-Fluorouracil: ein Antimetabolit, der als Pyrimidinanalogon die DNA- und RNA-Synthese proliferierender atypischer Zellen hemmt. Anwendung über mehrere Wochen, mit ausgeprägter, erwünschter Entzündungsreaktion.
• Imiquimod: ein Immunmodulator, der über Toll-like-Rezeptoren eine lokale Immunantwort mit Freisetzung von Interferonen und weiteren Zytokinen anstößt.
• Tirbanibulin: ein Hemmstoff der Tubulinpolymerisation und Src-Kinase-Signalgebung mit kurzem Anwendungsschema über wenige Tage.
• Photodynamische Therapie (PDT): Auftragen eines Photosensibilisators (Aminolävulinsäure oder deren Methylester), der sich in atypischen Zellen anreichert und nach Belichtung über reaktive Sauerstoffspezies zum Zelltod führt. Neben der konventionellen Belichtung ist die Tageslicht-PDT etabliert, die schmerzärmer und für großflächige Areale gut geeignet ist.

Allen Feldtherapien gemeinsam ist eine vorübergehende, teils intensive Lokalreaktion mit Rötung, Erosionen und Krustenbildung, die je nach Verfahren Tage bis Wochen anhält.

Auswahlkriterien

Die Verfahrenswahl richtet sich nach Läsionszahl und Verteilung, Ausdehnung der Feldkanzerisierung, Läsionsgrad, Lokalisation, Vortherapien, Begleiterkrankungen sowie den Präferenzen und der zu erwartenden Mitarbeit der Patienten. Grobe Orientierung: Wenige, klar abgrenzbare Herde lassen sich läsionsgerichtet gut behandeln. Bei multiplen Läsionen im flächig geschädigten Areal ist die Feldtherapie überlegen, weil sie subklinische Herde miterfasst. Grad-III-Läsionen und alle Herde mit Invasivitätsverdacht gehören primär zur histologischen Abklärung. Häufig sind Verfahren auch sinnvoll zu kombinieren, etwa Kryotherapie einzelner derber Herde und anschließende Feldtherapie des Umfelds.

Adhärenz als Knackpunkt

Gerade die topischen Feldtherapien stellen hohe Anforderungen an die Mitarbeit, da sie selbstständig über Tage bis Wochen angewendet werden und eine sichtbare, als belastend empfundene Entzündungsreaktion auslösen. Werden Anwendungen abgebrochen oder unregelmäßig durchgeführt, sinkt der Behandlungserfolg. Die Adhärenz verbessern eine verständliche Aufklärung darüber, dass die Hautreaktion Teil des Wirkprinzips ist, realistische Erwartungen an Dauer und Verlauf, kürzere Schemata sowie fest vereinbarte Kontrolltermine. Auch die gemeinsame Auswahl eines zur Lebenssituation passenden Verfahrens erhöht die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Anwendung.

Nachsorge und Prävention

Unabhängig vom gewählten Verfahren bleibt die aktinische Keratose Ausdruck einer dauerhaften Lichtschädigung, sodass Rezidive und neue Herde häufig sind. Feste Bestandteile des Konzepts sind daher regelmäßige Verlaufskontrollen, konsequenter UV-Schutz mit hohem Lichtschutzfaktor und textilem Schutz sowie die Aufklärung über Selbstbeobachtung. Bei immunsupprimierten Patienten ist eine engmaschigere Kontrolle gerechtfertigt. Rasch wachsende, blutende oder verhärtete Läsionen sind bis zum Beweis des Gegenteils als möglicher Übergang in ein invasives Karzinom zu werten und histologisch abzuklären.

Merksatz: Die Zahl der aktinischen Keratosen und die Ausdehnung des geschädigten Feldes sind für das Vorgehen wichtiger als der einzelne Herd.