Postoperative Übelkeit und Erbrechen: Risikofaktoren und Prophylaxe

Postoperative Übelkeit und Erbrechen, im Fachjargon als PONV abgekürzt (postoperative nausea and vomiting), gehören zu den häufigsten und für Betroffene belastendsten Beschwerden nach einer Operation. Sie treten typischerweise in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff auf, verlängern den Aufenthalt im Aufwachraum, verzögern Mobilisation und Entlassung und können in Einzelfällen Nahtsysteme belasten oder zu Aspiration und Elektrolytentgleisung führen. Der entscheidende Fortschritt der letzten Jahrzehnte liegt darin, dass sich das individuelle Risiko vor der Operation abschätzen und die Prophylaxe risikoadaptiert und multimodal planen lässt.

Pathophysiologie: das emetische Netzwerk

Der Brechreflex wird in einem Netzwerk des Hirnstamms integriert, das früher vereinfachend als Brechzentrum bezeichnet wurde. Zentraler Zufluss kommt aus mehreren Quellen: der Chemorezeptor-Triggerzone in der Area postrema am Boden des vierten Ventrikels, die außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt und zirkulierende emetogene Substanzen registriert, dem Vestibularapparat, höheren kortikalen Zentren sowie vagalen Afferenzen aus dem Gastrointestinaltrakt. An diesen Bahnen sind definierte Rezeptoren beteiligt, was die medikamentöse Beeinflussbarkeit erklärt.

• 5-HT3 (Serotonin): vagale Afferenzen und Area postrema
• D2 (Dopamin): Chemorezeptor-Triggerzone
• H1 (Histamin) und muskarinerge M-Rezeptoren: vestibulärer und zentraler Zufluss
• NK1 (Substanz P / Neurokinin-1): nachgeschaltete Bahnen im Hirnstamm

Weil verschiedene Rezeptorsysteme zusammenwirken, ist eine Blockade an nur einem Angriffspunkt oft unzureichend. Genau darauf beruht das Konzept der multimodalen Kombination.

Risikofaktoren und Apfel-Score

Für die Risikoeinschätzung beim Erwachsenen hat sich ein einfacher, gut validierter Punktescore etabliert, der auf vier patientenbezogenen Faktoren beruht. Jeder erfüllte Faktor zählt einen Punkt.

• weibliches Geschlecht
• Nichtraucherstatus
• PONV oder Reisekrankheit in der Vorgeschichte
• zu erwartende postoperative Opioidgabe

Der Score ist bewusst grob gehalten, damit er im Alltag rasch anwendbar bleibt. Ergänzend erhöhen eingriffs- und narkosebezogene Faktoren das Risiko: lange Anästhesiedauer, Einsatz volatiler Inhalationsanästhetika und Lachgas, hoher Opioidbedarf sowie bestimmte Operationsarten wie laparoskopische, gynäkologische, Bauch-, HNO- und Augenmuskeleingriffe.

Wirkstoffklassen und ihre Angriffspunkte

Die medikamentöse Prophylaxe kombiniert Substanzen mit unterschiedlichen Rezeptorzielen. Die folgende Übersicht ordnet gängige Klassen ihren Ansatzpunkten und typischen Aspekten zu.

Neben Medikamenten senken anästhesiologische Maßnahmen das Basisrisiko: eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol anstelle volatiler Gase, Verzicht auf Lachgas, opioidsparende Konzepte mit Regionalanästhesie und Nicht-Opioid-Analgetika sowie eine ausreichende Flüssigkeitsgabe.

Risikoadaptierte, multimodale Prophylaxe

In der Praxis richtet sich die Zahl der Maßnahmen nach dem ermittelten Risiko. Bei niedrigem Risiko kann auf eine routinemäßige Prophylaxe verzichtet oder eine einzelne Maßnahme gewählt werden. Bei mittlerem Risiko werden zwei Wirkstoffe unterschiedlicher Klassen kombiniert, oft ein Kortikosteroid früh und ein Setron spät. Bei hohem Risiko kommen mehrere Substanzen mit einer TIVA und opioidsparenden Verfahren zusammen. Der Grundsatz lautet, Angriffspunkte zu kombinieren statt Dosen einer einzelnen Klasse zu steigern.

Therapie des etablierten PONV

Tritt trotz Vorbeugung Übelkeit auf, gilt eine wichtige Regel: Zur Behandlung sollte ein Wirkstoff aus einer anderen Klasse gewählt werden als der bereits prophylaktisch eingesetzte. Eine erneute Gabe desselben Mittels innerhalb weniger Stunden bringt meist wenig zusätzlichen Nutzen, da der entsprechende Rezeptor bereits besetzt ist. Wurde etwa prophylaktisch ein Setron und ein Kortikosteroid gegeben, greift man therapeutisch zu einer anderen Klasse wie einem D2- oder H1-Antagonisten. Begleitend werden auslösende Faktoren geprüft, etwa Hypotonie, Schmerzen, Opioidüberhang oder eine gastrale Distension.

Nebenwirkungen und Grenzen der Antiemetika

Jede Substanzklasse bringt ein eigenes Nebenwirkungsprofil mit, das in die Auswahl einfließt. Mehrere Antiemetika, darunter Setrone und D2-Antagonisten wie Droperidol, können die QT-Zeit verlängern, weshalb bei entsprechender Vormedikation oder Elektrolytstörung Vorsicht geboten ist. D2-Antagonisten können extrapyramidale Bewegungsstörungen auslösen, Antihistaminika und Anticholinergika wirken sedierend und anticholinerg mit möglicher Verwirrtheit besonders bei älteren Menschen, und Dexamethason führt zu einem passageren Blutzuckeranstieg, der bei Diabetes zu beachten ist. Diese Profile begründen, warum eine unkritische Häufung von Substanzen nicht ohne Abwägung erfolgt und warum die Kombination unterschiedlicher Klassen der Dosissteigerung einer einzelnen vorzuziehen ist.

Nichtmedikamentöse und ergänzende Maßnahmen

Über die Pharmakologie hinaus tragen einfache perioperative Prinzipien zur Vermeidung bei. Dazu zählen die Vermeidung von Hypotonie und Hypovolämie, eine adäquate, aber nicht exzessive Flüssigkeitsgabe, die Behandlung von Schmerzen mit opioidsparenden Konzepten sowie die Vermeidung unnötig langer Nüchternzeiten. Für stimulierende Verfahren am Handgelenk (Akupressur des Punktes P6) gibt es unterstützende Hinweise als Ergänzung, nicht als Ersatz der medikamentösen Prophylaxe. Wichtig bleibt die realistische Erwartung: Auch ein sorgfältig geplantes, multimodales Konzept senkt die Häufigkeit deutlich, kann PONV aber nicht mit Sicherheit ausschließen, weshalb ein klarer Therapieplan für den Bedarfsfall von Anfang an mitgedacht wird.

Organisatorische Einordnung

Der Nutzen einer strukturierten Risikoeinschätzung entfaltet sich erst, wenn sie in feste Abläufe übersetzt wird. Standardisierte Vorgehensweisen, in denen die Prophylaxe bereits an die Risikostufe gekoppelt ist, verhindern, dass gefährdete Patientinnen und Patienten übersehen oder umgekehrt Niedrigrisiko-Fälle unnötig mit mehreren Substanzen belastet werden. Eine großzügige Basisprophylaxe für viele wird zunehmend erwogen, da einzelne Antiemetika kostengünstig und gut verträglich sind, doch bleibt die risikoadaptierte Abstufung das tragende Prinzip. Dokumentiert werden sollten sowohl die verwendeten Substanzen als auch aufgetretene Ereignisse, damit bei Folgeeingriffen auf eine bekannte PONV-Neigung reagiert werden kann. So schließt sich der Kreis von der präoperativen Einschätzung über die intraoperative Umsetzung bis zur Nachsorge.

Besondere Gruppen

Bei Kindern gelten eigene Bewertungsrahmen, da sich die Risikofaktoren unterscheiden und postoperatives Erbrechen (POV) häufiger im Vordergrund steht. Alter, Operationsdauer, bestimmte Eingriffsarten wie Strabismus- und Adenotonsillenchirurgie sowie eine positive Eigen- oder Familienanamnese fließen ein. Bei ambulanten Eingriffen ist eine wirksame Prophylaxe besonders wichtig, weil anhaltende Übelkeit die geplante Entlassung verzögert. In allen Situationen bleibt das Prinzip gleich: Risiko abschätzen, Zahl und Kombination der Maßnahmen daran ausrichten.

Prophylaxe folgt dem Risiko, Therapie folgt dem Rezeptor. Wer nach erfolgloser Prophylaxe dieselbe Substanzklasse wiederholt, verschenkt Wirkung.