Polypharmazie im Alter: strukturierte Deprescribing-Strategien

Mit dem Alter nehmen chronische Erkrankungen zu, und mit ihnen die Zahl der verordneten Arzneimittel. Ab etwa fünf gleichzeitig eingenommenen Wirkstoffen spricht man von Polypharmazie, ab etwa zehn von exzessiver Polypharmazie. Sie ist nicht per se ein Fehler, denn viele Verordnungen sind leitliniengerecht und gut begründet. Mit jeder zusätzlichen Substanz steigt jedoch das Risiko für Wechselwirkungen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Einnahmefehler überproportional. Deprescribing bezeichnet den strukturierten, begleiteten Prozess des Reduzierens oder Absetzens von Arzneimitteln, deren Schaden den Nutzen überwiegt oder deren Indikation entfallen ist.

Warum Polypharmazie im Alter besonders riskant ist

Im Alter verändert sich die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Die glomeruläre Filtrationsrate sinkt, die Muskelmasse und damit das Verteilungsvolumen wasserlöslicher Substanzen nimmt ab, der Anteil an Körperfett steigt, und die Empfindlichkeit gegenüber zentral wirksamen Substanzen nimmt zu. Daraus ergeben sich typische Risiken:

• Anticholinerge Last: die Summe anticholinerg wirkender Substanzen kann kognitive Störungen, Verwirrtheit, Obstipation, Harnverhalt und Mundtrockenheit verstärken.
• Sturzrisiko: Sedativa, Benzodiazepine, Z-Substanzen, bestimmte Antidepressiva und Antihypertensiva erhöhen über Sedierung und orthostatische Dysregulation die Sturz- und Frakturgefahr.
• Verordnungskaskaden: die Nebenwirkung eines Medikaments wird als neues Symptom fehlgedeutet und mit einem weiteren Medikament behandelt.
• Interaktionen: pharmakokinetisch über Cytochrom-P450-Enzyme und Transporter, pharmakodynamisch etwa durch additive QT-Verlängerung oder Blutungsneigung.

Verordnungskaskaden erkennen

Ein besonders vermeidbares Muster ist die Verordnungskaskade. Ein typisches Beispiel: Ein Calciumantagonist verursacht Knöchelödeme, die als Herzinsuffizienzzeichen fehlgedeutet und mit einem Diuretikum behandelt werden; das Diuretikum begünstigt eine Hyperurikämie, die wiederum medikamentös adressiert wird. Ähnlich kann ein Antidopaminergum ein Parkinsonoid auslösen, das mit einem Parkinsonmittel behandelt wird. Wer bei jedem neuen Symptom zuerst prüft, ob es die Nebenwirkung eines bereits verordneten Medikaments sein könnte, unterbricht solche Kaskaden frühzeitig. Diese Frage, ob ein Symptom Ausdruck der Therapie statt einer neuen Erkrankung ist, gehört an den Anfang jeder Medikationsprüfung.

Werkzeuge und Kriterienlisten

Um die Durchsicht zu strukturieren, haben sich validierte Kriterienlisten bewährt. Sie bündeln Erfahrungs- und Evidenzwissen zu Substanzen, die im Alter besonders kritisch zu bewerten sind, und richten den Blick auf typische Problemstellen:

• STOPP/START: STOPP benennt potenziell inadäquate Verordnungen, die abzusetzen sind, START mögliche Unterversorgung, also indizierte, aber fehlende Medikamente.
• PRISCUS: für den deutschsprachigen Raum entwickelte Liste potenziell inadäquater Medikation (PIM) bei älteren Menschen.
• Beers-Kriterien: etablierte Liste potenziell inadäquater Medikation, ursprünglich aus dem angloamerikanischen Raum.
• FORTA: klassifiziert Wirkstoffe nach ihrer Eignung im Alter in Kategorien von eindeutig geeignet bis zu vermeiden und bewertet damit anders als reine Negativlisten auch die positive Auswahl.

Diese Instrumente ersetzen nicht die individuelle Entscheidung, sondern dienen als systematische Gedankenstütze. Ergänzend helfen elektronische Interaktions- und Dosisprüfungen sowie die Abschätzung der anticholinergen Gesamtlast.

Priorisierung: welche Substanz zuerst

Nicht alle Medikamente eignen sich gleich gut für eine Reduktion. Bei der Priorisierung helfen einige Leitfragen:

• Besteht für das Medikament noch eine klare, aktuelle Indikation?
• Überwiegt der zu erwartende Nutzen angesichts von Lebenserwartung, Funktionsstatus und Behandlungszielen noch das Risiko?
• Gibt es Hinweise auf Nebenwirkungen, die dem Präparat zugeordnet werden können?
• Bestehen relevante Wechselwirkungen mit anderen Substanzen der Liste?
• Wird ein Symptom behandelt, das möglicherweise selbst durch ein anderes Medikament ausgelöst wird?

Vorrang haben Substanzen mit ungünstigem Nutzen-Risiko-Verhältnis, fehlender Indikation oder hohem Schädigungspotenzial, etwa langwirksame Benzodiazepine, stark anticholinerge Präparate oder eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern ohne fortbestehenden Grund.

Deprescribing in Schritten

Ein strukturiertes Deprescribing lässt sich in nachvollziehbaren Schritten organisieren:

1. Vollständige Medikationsübersicht erstellen: alle verschreibungspflichtigen und frei verkäuflichen Präparate erfassen, einschließlich Bedarfs- und Selbstmedikation sowie Nahrungsergänzungsmitteln.
2. Indikationen abgleichen: für jedes Präparat die aktuelle Begründung prüfen und Verordnungen ohne klaren Grund markieren.
3. Nutzen und Risiko bewerten: mithilfe von Kriterienlisten und dem individuellen Kontext die kritischsten Substanzen identifizieren.
4. Prioritäten setzen: mit dem Medikament beginnen, dessen Absetzen den größten Nutzen erwarten lässt oder das das größte Risiko birgt.
5. Gemeinsam entscheiden: Vorgehen, Ziele und mögliche Absetzsymptome mit Patientin oder Patient und, wo sinnvoll, mit Angehörigen besprechen.
6. Schrittweise ausschleichen: möglichst nur eine Änderung zur Zeit, viele Substanzen langsam reduzieren statt abrupt beenden, um Reboundphänomene zu vermeiden.
7. Monitoring und Nachsteuern: auf Wiederauftreten von Symptomen, Absetz- und Reboundeffekte achten und bei Bedarf die Dosis anpassen oder wieder ansetzen.

Typische Kandidaten für die Reduktion

In der Praxis wiederkehrend sind einige Substanzgruppen, bei denen sich die kritische Prüfung besonders lohnt:

• Protonenpumpenhemmer: häufig ohne fortbestehende Indikation über Jahre fortgeführt; eine Dauergabe erhöht unter anderem das Risiko für Elektrolytstörungen und Frakturen.
• Benzodiazepine und Z-Substanzen: als Dauerschlafmittel mit ungünstigem Nutzen-Risiko-Profil bei erhöhter Sturz- und Verwirrtheitsgefahr.
• Stark anticholinerge Präparate: etwa bestimmte ältere Antihistaminika, Spasmolytika oder trizyklische Antidepressiva.
• Nichtsteroidale Antirheumatika in Dauergabe: mit Risiken für Niere, Magen-Darm-Trakt und Blutdruck.
• Überschießende antihypertensive oder antidiabetische Therapie: mit Gefahr von Hypotonie, Stürzen oder Hypoglykämien, wenn Zielwerte im Alter zu streng gewählt sind.

Rebound- und Absetzphänomene

Ein sicheres Ausschleichen setzt Kenntnis typischer Absetzreaktionen voraus. Ein abruptes Absetzen von Betablockern kann eine überschießende Sympathikusaktivierung auslösen, das Beenden von Protonenpumpenhemmern eine reaktive Säurehypersekretion, das Absetzen von Benzodiazepinen Entzugssymptome mit Unruhe und Schlafstörungen, und das rasche Reduzieren von Opioiden oder Antidepressiva entsprechende Entzugsbilder. Diese Phänomene sind vorhersehbar und durch langsame Dosisreduktion und Aufklärung meist beherrschbar. Wichtig ist, sie nicht mit dem Wiederauftreten der Grunderkrankung zu verwechseln. Deshalb sind bei jedem Absetzvorgang ein definierter Reduktionsplan, ein Zeitfenster für die Beobachtung und eine klare Rückfallregel sinnvoll, etwa das erneute Ansetzen der niedrigsten wirksamen Dosis, falls belastende Symptome zurückkehren.

Monitoring nach dem Absetzen

Deprescribing endet nicht mit der Dosisreduktion. Nach jeder Änderung braucht es eine strukturierte Nachbeobachtung mit klaren Kriterien, woran ein Erfolg oder ein Problem zu erkennen ist. Sinnvoll sind eine vereinbarte Kontaktmöglichkeit bei neuen Beschwerden, ein terminierter Kontrolltermin und, wo indiziert, gezielte Laborkontrollen, etwa der Nierenfunktion und Elektrolyte nach Anpassung von Diuretika oder Blutdruckmitteln. Der Verlauf sollte dokumentiert und die Medikationsliste nach jeder Änderung aktualisiert und an mitbehandelnde Stellen kommuniziert werden. So wird nachvollziehbar, welche Substanz wann und mit welcher Begründung reduziert wurde, und ein späteres, unbegründetes Wiederansetzen wird vermieden.

Kommunikation

Deprescribing gelingt nur im Einvernehmen. Manche Patienten deuten das Absetzen als Aufgabe oder als Sparmaßnahme, weshalb die gemeinsame Zielklärung entscheidend ist: Weniger Nebenwirkungen, geringeres Sturzrisiko und eine übersichtlichere Einnahme sind nachvollziehbare Motive. Ebenso wichtig ist die Abstimmung mit mitbehandelnden Fachärzten, damit Änderungen nicht gegenläufig erfolgen. Eine klare Dokumentation der Begründung, des Absetzplans und der Kontrolltermine sichert die Kontinuität.

Merksatz: Deprescribing ist kein Weglassen, sondern eine an den Behandlungszielen ausgerichtete, überwachte Therapieentscheidung.